Autorin oder Autor: Julie O’Toole

Ich habe einige recht ausführliche Richtlinien für die Bestimmung des idealen Körpergewichts bei pädiatrischen Patienten und über das, was wir in der Kartini Clinic „Zustand statt Gewicht“ (state not weight) nennen, geschrieben. Heute verwenden wir eher den Begriff „Zielgewicht“ als „ideales Körpergewicht“, da „ideal“ so viel Ballast mit sich bringt.

Professor Bryan Lask bat mich einmal, an einer Debatte in einer internationalen Fachzeitschrift teilzunehmen, in der es um die Frage ging, ob eine vollständige Wiederherstellung des Gewichts bei der Behandlung von Essstörungen notwendig sei oder nicht. Ich sollte den Standpunkt „Ja“ vertreten. Natürlich habe ich das getan. Jeder, der mich kennt, weiß, dass ich die vollständige Wiederherstellung des Gewichts als conditio sine qua non der Heilung betrachte. Im Klartext: Ohne sie kann man nicht gesund werden.

Wenn es um Gewichtsverlust und Anorexia nervosa geht, folge ich meinen eigenen Richtlinien, indem ich die Informationen aus der Wachstumstabelle, die mittlere Größe der Eltern und das Pubertätsstadium (das ist wichtig) verwende und dann eine fundierte Schätzung des Zielgewichts vornehme. Aber es ist nur eine Schätzung. Dann legen wir einen Essensplan fest, mit dem wir im Wochendurchschnitt 0,2kg pro Tag zunehmen. Wenn wir dieses Ziel nicht annähernd erreichen, erhöhen wir die Kalorienmenge. Anschließend bestimmen wir die Grundwerte des Stoffwechsels des Patienten, z.B. (mindestens) Cortisol, LH, FSH, Östradiol, Testosteron, Glukose, Insulin, Leptin, Komplement 3, Gesamt-T3, TSH und freies T4, und passen unsere Schätzung nach Bedarf an.

Wenn ich ein Kind mit Gewichtsverlust untersuche, setze ich ein Körpergewichtsziel wie oben beschrieben. Wenn ich den Patienten jedoch wegen einer übermäßigen Gewichtszunahme untersuche, schreibe ich stattdessen etwas wie folgt: „Bei diesem Kind ist es nicht ratsam, ein Körpergewichtsziel zu setzen, da die Ausgangswerte sehr hoch sind. Es ist wichtig, eine geordnete Ernährung mit einem Kaloriengehalt von etwa 2150 Kcal/Tag (oder einer anderen Zahl, abhängig von Alter und Aktivität) zu etablieren und zu sehen, wie der Körper im Laufe der Zeit damit umgeht. Die starke familiäre Vorbelastung mit Typ-2-Diabetes (sofern vorhanden) bedeutet, dass wir uns an seinen/ihren seriellen Stoffwechseluntersuchungen orientieren müssen.”

Wir überprüfen diese Laborwerte etwa alle vier Wochen, um zu sehen, ob sich der Stoffwechsel des Patienten mit der Wiederaufnahme der Nahrung normalisiert. Auf diese Weise können wir die hormonelle Wiederherstellung beurteilen und ungefähr erkennen, wann das Gehirn wirklich glaubt, dass „die Hungersnot vorbei ist“. Stoffwechsellaboruntersuchungen ermöglichen es, uns an der Biologie des Patienten zu orientieren – aber zweifellos machen sie eine ohnehin schon komplizierte Bestimmung noch komplizierter. Ich denke, dafür sind die Ärzte da. Die Laborwerte (aber nicht das Gewicht) werden mit unseren Patienten geteilt. Wir teilen alles mit den Eltern.

Kürzlich habe ich einige Kommentare von besorgten Müttern gelesen, die sagten, dass ihre Ärzte das Zielgewicht ihres Kindes zu niedrig angesetzt hätten und ihnen nicht glaubten, wenn sie sagten, dass das Gewicht ihres Kindes steigen müsse, damit es sich psychisch vollständig erholen könne. Erleben wir das in der Kartini Clinic?

Nun, die Reaktionen der Eltern, die wir in der Regel erhalten, wenn wir Gewichtsziele festlegen und darauf hinarbeiten, lassen sich grob in drei Kategorien einteilen:

Antwort Nr. 1: „Sie sind der Arzt, ich vertraue auf Ihre Zielsetzung“

Antwort Nr. 2: „Ich verstehe nicht, warum Sie ihr Zielgewicht so hoch angesetzt haben. Ich glaube nicht, dass sie so viel wiegen muss“ (dies wird fast immer über ein Mädchen gesagt)

Antwort Nr. 3: „Ich glaube nicht, dass er/sie bei dem von Ihnen festgelegten Zielgewicht optimal funktionieren kann; es ist zu niedrig. Ich denke, sie/er braucht noch ein paar Pfunde mehr, um ihre/seine gute Laune und Energie wiederzuerlangen“.

Was können Sie zur elterlichen Antwort Nr. 1 sagen?
„Danke für Ihr Vertrauen“, denke ich.

Antwort Nr. 2 ist häufiger als Antwort Nr. 3 und ist frustrierender.

Wir versuchen, Ziele auf der Grundlage der Biologie zu setzen, nicht auf der Grundlage von Hoffnungen, Überzeugungen, kosmetischen Vorurteilen oder sozialen Normen. Wichtig ist nicht, was Julie denkt, dass ein 14-jähriges kaukasisches Mädchen zum Beispiel wiegen sollte, sondern was das Gehirn und der Körper dieses Mädchens tun.

Da wir alle im Meer dieser Kultur schwimmen, die Schlankheit über alles stellt, erhalten wir verzerrte Botschaften über Schönheit und „Norm“. Und seien wir ehrlich: Wir lieben unsere Kinder sehr, identifizieren uns mit ihnen und leben sogar stellvertretend durch sie. Wir schwelgen im Glanz ihrer guten Noten, ihrer Englischpreise, ihrer sportlichen Erfolge, ihrer Vollstipendien und … ihres Aussehens. Wenn sie dünn sind, fühlen wir uns tugendhaft – als ob wir sie richtig erzogen hätten. Wenn sie übergewichtig sind, werden wir getadelt und – was noch wichtiger ist – wir geben uns selbst die Schuld. Daher sind einige Eltern nicht erfreut, wenn ich ein Zielgewicht festlege, von dem sie glauben, dass es ihre Tochter aus dem „schlanken“ Bereich herausführt.

Anhand der Wachstumsdaten ihres Kindes, des Pubertätsstadiums und der Stoffwechseluntersuchungen versuchen wir den Eltern zu zeigen, wie wir zu ihrem Zielgewicht gekommen sind. Auf die häufige Bemerkung, dass „sie noch nie so viel gewogen hat“, versuchen wir zu erwidern, dass sie auch älter ist als je zuvor und dass eine 14-jährige nicht so viel wiegen sollte wie mit 13 und eine 17-jährige nicht so viel wie mit 15. Wachstum bedeutet Gewichtszunahme. Oft können diese kosmetisch begründeten Bedenken jedoch nicht durch Fakten ausgeräumt werden.

Und es gibt noch eine weitere starke Überzeugung, die manche Eltern vor „zu viel Gewichtszunahme“ zurückschrecken lässt – die Überzeugung, dass ihr Kind verzweifelt, depressiver und „psychisch schlechter“ wird, wenn es „zu viel“ zunimmt. Es gibt auch einige Behandler, die diesen Glauben teilen und Ziele für die Gewichtszunahme setzen, die „ihre Patienten akzeptieren können“. Der Trugschluss dieses Arguments besteht darin, dass wir nicht über das durchschnittliche Kind oder den durchschnittlichen Jugendlichen sprechen, sondern über das Kind mit Anorexia nervosa.

Es gibt buchstäblich kein noch so niedriges Gewicht, das eine Essstörung besänftigen kann. Wenn Sie es auf 60kg einstellen, will die Essstörung 57,5kg. Wenn Sie 57,5kg erreichen, sehnt sich die Essstörung nach 55kg, usw. Jeder, der Essstörungen behandelt oder einen Angehörigen mit einer Essstörung hat, weiß das. Dennoch ist das Leid des Kindes so schwer zu ertragen, dass es fatal verlockend ist zu glauben, man könne es beschwichtigen, indem man niedrige Gewichtsziele setzt. Niedrige Gewichtsziele bedeuten langsames Wachstum, lineares Größenwachstum, suboptimales Gehirnwachstum und keine Rückkehr/Einleitung der Menstruation.

Und dann ist da noch Reaktion Nr. 3. Ein unerfahrener Kliniker fühlt sich durch selbstbewusste Eltern bedroht.

Die alte Medizin macht die Eltern zu passiven Empfängern der Weisheiten des Arztes (oder Therapeuten oder Ernährungsberaters). Die neue Medizin macht uns alle zu Mitstreitern auf unserem Weg zu optimaler Gesundheit. Wir wenden uns an den Arzt, um Ratschläge zu erhalten, die auf seiner Ausbildung und Erfahrung beruhen – seinem Fachwissen, wenn Sie so wollen. Aber die Eltern sind in der Regel die Experten, wenn es darum geht, ihr eigenes Kind als Person zu beurteilen. Es haben genug Mütter berichtet, dass ihr Kind erst dann wieder zu einem normalen, glücklichen psychologischen und sozialen Verhalten zurückfand, als es einige Pfunde über dem vom Team festgelegten Zielgewicht lag, um mich zumindest aufhorchen zu lassen.
Wenn Sie daran interessiert sind, lesen Sie hier die Geschichte einer Mutter (Anm der Redaktion: Beitrag auf Englisch unter https://www.kartiniclinic.com/blog/post/coming-to-terms-with-my-daughters-genetically-programmed-body-size/).

Dr. Moshtael und ich wissen aus unserer Erfahrung mit Stoffwechsellaboruntersuchungen in den letzten Jahren, dass es sehr schwer sein kann, das Gehirn davon zu überzeugen, dass „die Hungersnot vorbei ist“ und es seinen Würgegriff auf einige der Hormone, die die Stimmung beeinflussen können (Cortisol, Testosteron, Östradiol usw.), lockern kann. Die unterschiedliche Reaktion auf die Wiederaufnahme der Ernährung hängt wahrscheinlich damit zusammen, wie lange der Patient bereits erkrankt ist, wie alt er ist, wie schnell er sein Gewicht wieder aufbaut, in welchem pubertären Stadium die Krankheit ihn erwischt hat und … die Genetik. Die Beobachtung einiger Eltern, dass sich das Gewicht ihres Kindes erst dann vollständig normalisiert, wenn es etwas höher ist als die anfängliche Vermutung, sollte respektiert werden.

Denn was ist wichtiger: Eine bestimmte Gewichtszahl oder dass das Lächeln zurückkommt?

Wir lehren die Eltern, die Krankheit zu „externalisieren“, das heißt, ihr Kind von der Krankheit zu trennen, um den Eltern zu helfen, zu verstehen, dass ihr Kind sich diesen Zustand nicht ausgesucht hat. Die an Anorexia nervosa (AN) leidende Person ist nicht mehr daran schuld als ihre Eltern oder als eine Person, die Diabetes hat.

Wenn ihr Kind Sie anschreit, weil es sich dick fühlt, seine Geschwister beim Essen zum Weinen bringt und ihnen die Tür vor der Nase zuschlägt, wenn es essen soll, ist es fast unmöglich, das Kind von der Krankheit zu trennen. In dem Moment scheint es naheliegend zu sein, sich zu fragen: „Warum tut sie sich das an? Versteht sie nicht, wie sehr das ihrer Gesundheit schadet? Kann nicht jemand, den sie respektiert, ihr einfach sagen, wie ungesund das ist und sie dazu bringen, damit aufzuhören?“

Nun, zunächst mal: ihr Kind „macht“ das nicht, es geschieht mit ihm. Da das durch AN am meisten zerstörte Organ das Gehirn ist, bewirken diese Schädigungen beim Kind krasse, für die Eltern unerklärliche Verhaltensänderungen. Normalerweise gewissenhafte, liebevolle und intelligente Kinder können sich auf eine Art und Weise verhalten, die ihrer Persönlichkeit und Erziehung völlig fremd zu sein scheint. Es ist nicht anders als bei einigen Formen der Demenz, wo ein ehemals bewunderter und liebevoller Großelternteil misstrauisch, verletzend und enthemmt wird. Im Gegensatz zu den meisten Formen der Demenz, die einfach nur ertragen werden müssen, kann die AN der Kindheit glücklicherweise behandelt werden. Mit Erfolg.

Indem wir die Krankheit externalisieren, über sie sprechen, als hätte sie ein Eigenleben abseits unseres Kindes, ihr einen Spitznamen geben, der uns daran erinnert, dass sie unser Kind bewohnt, aber nicht unser Kind ist, können wir uns weigern, dem Opfer, also unserem Kind, die Schuld zu geben.

Alles schön und gut, aber wie können wir dieses Wissen anwenden und mit AN sprechen?

„Das kann ich nicht essen, Mama, weil da Laktose drin ist und ich glaube, deshalb habe ich Bauchschmerzen“, sagt ein Kind, das früher gerne Milchshakes und Käsebrote gegessen hat, und „das kann ich auch nicht essen, weil ich wegen meiner Kopfschmerzen kein Gluten mehr esse“, und am nächsten Tag: „Ich habe beschlossen, jetzt Veganerin zu werden, Papa, weil wir nicht das Recht haben, den Tieren das Leben und ihre Produkte wegzunehmen.“ Und am Abend: „Ich sollte drei Stunden vor dem Schlafengehen nichts mehr essen“.

Zähneknirschend und eine gewisse Panik niederkämpfend, reagieren die Eltern, wie sie es gelernt haben: „Das ist nur deine Essstörung, die da spricht, Schatz. Du bist nicht laktoseintolerant, wir haben dich testen lassen, und es gibt auch keinen Hinweis darauf, dass du glutenintolerant bist.“

„Das ist nur das Gerede deiner Essstörung“, „Es tut mir leid, aber wir werden nicht mehr zulassen, dass ED unsere Abendessen kaputt macht“, „Ich glaube, du wirst gerade von deiner Essstörung manipuliert“, und zum anderen Elternteil oder Großelternteil: „Reg dich nicht auf, Schatz, das ist nur ihr Essstörungsgerede.“

Es ist nur ihre Essstörung, die da spricht.

Verärgert antwortet das Kind: „Nein, ist es nicht! Ich bin’s! Ich spreche!“

Ich wünschte, ich hätte einen Euro für jedes Mal, wenn ein Teenager mir gesagt hat, dass er sich nicht ernstgenommen und herabgesetzt fühlt, wenn man ihm sagt, dass seine inneren Gedanken und Sorgen „nur die Essstörung sind, die spricht.“ Aber was soll man als Elternteil tun? Ihnen die Schuld für die irrationalen, oft egoistischen und grausamen Aussagen geben, die sie machen? Verlangen, dass sie komplett aufhören zu reden, wenn sie nicht etwas Nettes über das für sie zubereitete Essen sagen können? Alle wissen lassen, dass ihr Kind die Entscheidung getroffen hat, sich auf eine Art und Weise zu verhalten, die unfair und verletzend gegenüber ihren Eltern und Geschwistern ist?

Es ist schwer, AN zu widersprechen. AN ist irrational, laut und oft bösartig. AN ist nicht zugänglich für Logik und leises Überzeugen. AN ist streitlustig und grausam.

Gibt es Hoffung?

Ich muss an einen jungen Menschen mit schrecklicher Flugangst denken, der in einem Flugzeug in 10.000 Meter Höhe über dem Pazifischen Ozean eine Panikattacke und einen Nervenzusammenbruch erlebt hatte. Was kann man da tun? Wir wissen, dass diese Angst irrational ist, aber für den jungen Menschen ist sie sehr real.

Bedeutet das jetzt, dass Sie nicht mehr vernünftig und rational mit ihrem Kind sprechen sollen? Nein, es bedeutet lediglich, dass ihr ruhiger, tröstender Tonfall stärker sein wird als das, was Sie tatsächlich sagen, dass Sie es festhalten müssen, wenn Sie es schütteln wollen, ihre beruhigenden Kommentare immer und immer wieder wiederholen, es in seine Hände atmen lassen, seine Hände halten und es beruhigen, bis es sich entspannen kann oder eingeschlafen ist.
 
Gib niemals auf. AN wird es mit Sicherheit nicht tun.

JULIE O’TOOLE, Kartini-Clinic Blog, 15.12.2016

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